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camiyose
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manejo de otorrea en lactantes y niños

Manejo de la otorrea en lactantes y niños

C. Sabella
(División de Pediatría, Sección de Infectología Pediátrica, Cleveland Clinic Children´s Hospital, Ohio, Estados Unidos)

La otorrea es un problema común que afrontan los pediatras. Sus causas pueden ser desde benignas hasta aquellas que amenazan la vida. Por ello el diagnóstico correcto es crucial para un adecuado tratamiento. En este trabajo se discuten las etiologías más comunes y el manejo basado en un correcto diagnóstico. La otorrea aguda se define como el drenaje desde el oído medio durante 6 semanas o menos, mientras que en la crónica dura más de 6 semanas.

La otorrea aguda generalmente es secundaria
La otitis media aguda (OMA), otitis externa o complicación post implante de tubo de timpanostomía. La perforación espontánea de la membrana timpánica seguida de drenaje al canal auditivo externo es parte de la fisiopatología de la OMA. Los gérmenes más comúnmente asociados a perforación aguda de la membrana timpánica con OMA son S. pneumoniae, H. influenza y Moraxella Catarrhalis. El Estreptococo del grupo A, una causa relativamente rara de OMA, se asocia con alta tasa de perforación y destrucción más rápida de la membrana timpánica. La otorrea aguda puede ser secundaria a una otitis externa. El drenaje se acompaña de otalgia y severo edema. Esta es más frecuente en verano asociada a la natación y exposición prolongada al agua. La diferenciación con la mastoiditis aguda puede hacerse por la ausencia de eritema post auricular. Bacterias gram negativas como la Pseudomona también causan otitis externa. La otorrea es la complicación post quirúrgica más común de la colocación de tubos de timpa-nostomía (5-10%). La otorrea aguda en presencia de tubo de timpanostomía es común y puede ser secundaria a OMA o por contaminación con agua del conducto auditivo externo (CAE). El diagnóstico microbiológico se realiza por medio del estudio del aspirado a través del tubo de timpanostomía. En lactantes y niños predominan los mismos gérmenes que causan OMA, mientras que la P. aeruginosa predomina en verano y en niños mayores con exposición al agua. Los episodios de otorrea asociada a OMA con perforación son tratados con antibióticos orales efectivos para dichos patógenos. Puede obtenerse una muestra para cultivo y antibiograma directamente de la perforación interpretando el resultado con precaución ya que puede corresponder a gérmenes que colonizan el CAE. Es controvertido el uso de agentes tópicos en el tratamiento de la otitis media con perforación, con disminución del uso de algunos de ellos por riesgo de ototoxicidad. Las nuevas soluciones óticas de fluoroquinolonas recientemente aprobadas por la FDA para su uso en niños no tienen efecto ototóxico conocido y pueden ser útiles en el manejo de la otitis media con perforación. Cuando la otorrea continúa por 10 días a pesar del tratamiento antibiótico oral el cultivo del drenaje purulento a través de la perforación es importante para guiar el tratamiento antibiótico. Puede ser necesaria la limpieza y la aplicación de agentes tópicos en el CAE. Si el drenaje persiste por dos semanas o más a pesar de la terapia apropiada, se debe realizar un cuidadoso examen otológico para descartar colesteatoma, neoplasias o complicaciones intracraneales. El manejo de niños con tubo de timpanostomía con otorrea aguda, se basa en los resultados del estudio del líquido purulento obtenido del oído medio. No existe un claro consenso de manejo; algunos usan antimicrobianos orales y otros los agentes tópicos como las fluoroquinolonas (la ofloxacina parece ser segura y efectiva) más la irrigación del oído medio. La otitis externa puede ser tratada con una combinación de succión suave del CAE con solución salina hipertónica y la instilación de ácido acético al 2%. Si el canal está inflamado mejora con la inserción de una mecha empapada en ácido acético. Si la inflamación es severa es útil la combinación tópica, por ejemplo: polimixina-neomicina-hidrocortisona o ciprofloxacina-hidrocortisona. Esta última está aprobada por la FDA para niños mayores de un año.

Otorrea crónica
Es el drenaje desde el oído medio a través de una perforación timpánica por más de 6 semanas. Sus causas incluyen colesteatoma, cuerpo extraño, granuloma alrededor del tubo de timpanostomía, in-munodeficiencias y neoplasias, aunque la otorrea es más comúnmente secundaria a otitis media crónica supurada (OMCS).Esta última se define como la inflamación crónica del oído medio y la mastoides con membrana timpánica perforada y otorrea. Su incidencia es de 39/100.000 y sus factores de riesgo incluyen: historia parental de OM, hacinamiento, y larga permanencia en centros de salud. Los microorganismos causantes de OMCS pueden entrar al oído medio y a las celdillas aéreas de la mastoides luego de colonizar el CAE durante los episodios de otorrea aguda o estar en el agua y entrar durante el baño o la natación. Los gérmenes más frecuentes son la P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis, S. viridans y S. pneumoniae. Se debe examinar con otomicroscopio, descartar otras causas de otorrea crónica y obtener muestra para cultivo del oído medio. Su tratamiento incluye agentes ototópicos y limpieza. Los agentes tópicos efectivos contra P. aeruginosa, y S. aureus como polimixinaB-neomicina-hidrocortisona y gotas oftálmicas de gentamicina son populares y efectivas a pesar de la preocupación por su potencial ototoxicidad. No ha habido comunicaciones de efectos adversos por su uso. La Ofloxacina esta aprobada y es segura y efectiva para tratar la OMCS en mayores de 12 años. Los antibióticos orales tienen un reducido papel en el tratamiento. Cuando la otorrea continúa luego de dos semanas aún con agresiva limpieza y agentes tópicos, pueden estar indicados agentes endovenosos antipseudomona como ceftazidime. Aproximadamente el 90% responde al tratamiento medico y la intervención quirúrgica se reserva en caso de que éste falle.

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